İş Kazası Bildirim Formu

Bu Form ile Biriminizde oluşan iş kazalarını bildiriebilirsiniz.

---

İş Kazası Geçiren Çalışanın Adı Soyadı * Zorunlu alan

TC Kimlik Numarası: * Zorunlu alan

İrtibat Numarası (Cep Telefonu) * Zorunlu alan

Görev Yaptığı Birim * Zorunlu alan

Görevi * Zorunlu alan

Kaza Tarihi ve Saati * Zorunlu alan

Vücudunda Yaralanan Kısımlar (Varsa): * Zorunlu alan

İş Kazası Sırasında Kullandığı Araç, Gereçler * Zorunlu alan

İş kazasının oluş şeklini baştan sona, ayrıntılı biçimde anlatımı * Zorunlu alan

Hastaneden Verilen Kaza ile ilgili Belgeler * Zorunlu alan (Maks. 5 MB)