İş Kazası Bildirim Formu

Bu Form ile Biriminizde oluşan iş kazalarını bildiriebilirsiniz.

İş Kazası Geçiren Çalışanın Adı Soyadı *

TC Kimlik Numarası: *

İrtibat Numarası (Cep Telefonu) *

Görev Yaptığı Birim *

Görevi *

Kaza Tarihi ve Saati *

Vücudunda Yaralanan Kısımlar (Varsa): *

İş Kazası Sırasında Kullandığı Araç, Gereçler *

İş kazasının oluş şeklini baştan sona, ayrıntılı biçimde anlatımı *

Hastaneden Verilen Kaza ile ilgili Belgeler * (Maks. 5 MB)